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帶病投保理賠有風(fēng)險(xiǎn)

2022年5月，王女士為自己購買了一份住院醫(yī)療保險(xiǎn)，2023年12月，王女士因慢性胃炎住院檢查治療，隨后向保險(xiǎn)公司提出理賠申請。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，王女士從2012年開始，每隔兩年就做一次胃鏡檢查，結(jié)果顯示慢性胃炎和糜爛性胃炎，公司按照合同條款約定對客戶做出拒賠拒保并不退還保險(xiǎn)費(fèi)的理賠決定，并向客戶寄送理賠決定通知書。

保險(xiǎn)合同中明確說明與如實(shí)告知條款約定：“本合同訂立或復(fù)效時(shí)，富德生命人壽重慶分公司就投保人和被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知如果投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承保、復(fù)效或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，富德生命人壽重慶分公司有權(quán)解除本合同。如果投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，對于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，該公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。如果投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，對于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，該公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)無息退還本合同實(shí)際交納的保險(xiǎn)費(fèi)?！痹凇侗ｋU(xiǎn)法》第十六條也明確規(guī)定。本案中王女士在購買保險(xiǎn)時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)，故意隱瞞既往病史，嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)公司的承保決定，違反《保險(xiǎn)法》規(guī)定與保險(xiǎn)合同相關(guān)約定，無法得到理賠。

風(fēng)險(xiǎn)提示：投保人、被保險(xiǎn)人得如實(shí)告知相關(guān)信息是保險(xiǎn)公司決定是否承保的重要因素之一，是保險(xiǎn)法規(guī)定的義務(wù)，也是關(guān)系消費(fèi)者實(shí)現(xiàn)自身權(quán)益保障及理賠情況的關(guān)鍵要素。投保時(shí)千萬不要心存僥幸，故意隱瞞事實(shí)，違反如實(shí)告知義務(wù)，這樣不僅得不到保險(xiǎn)保障，所交保費(fèi)也會(huì)受到損失。

輕信代理退保，自陷困境

譚女士出于對自身健康的自信與對保險(xiǎn)產(chǎn)品理解的不足，不慎陷入了一場精心設(shè)計(jì)的騙局。

某日，譚女士接到了一個(gè)自稱為某保險(xiǎn)公司員工的電話，對方聲稱能協(xié)助她梳理現(xiàn)有的健康保險(xiǎn)信息。由于未進(jìn)行必要的身份驗(yàn)證核實(shí)，譚女士輕信了對方的身份。在通話中，這位“員工”巧妙地利用了譚女士對健康狀態(tài)的自信，提出她目前健康狀況良好，因此現(xiàn)有的健康保險(xiǎn)可能并不適合她建議其考慮退保。受到這一“專業(yè)”建議的影響，譚女士前往保險(xiǎn)公司咨詢退保事宜，卻得知退保只能按照保單的現(xiàn)金價(jià)值進(jìn)行，遠(yuǎn)低于她已繳的保費(fèi)，這讓她深感不滿。

就在這時(shí)，之前那位“員工“再次主動(dòng)聯(lián)系譚女士，聲稱有“特殊渠道”可以幫助她實(shí)現(xiàn)全額退保，這一承諾讓譚女士放松了警惕，將全部相關(guān)資料交予了對方。

然而，全額退保的承諾并未兌現(xiàn)，譚女士逐漸意識(shí)到自己可能遭遇了欺詐，更糟糕的是，當(dāng)她因生病住院需要申請理賠時(shí)，才發(fā)現(xiàn)自己的保單因退保而失效。在嘗試復(fù)效保單的過程中，保險(xiǎn)公司告知由于特定原因（可能是基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或健康告知的缺失），部分保障內(nèi)容被除外，這意味著即使保單復(fù)效，她也無法享受到完整的保險(xiǎn)保障。

至此，譚女士才追悔莫及，意識(shí)到自己在未核實(shí)對方身份及充分了解保險(xiǎn)條款的情況下，輕率地做出了退保決定，不僅損失了保費(fèi)，還失去了關(guān)鍵的保險(xiǎn)保障。

這一事件為譚女士及廣大消費(fèi)者敲響了警鐘，提醒大家在處理保險(xiǎn)事務(wù)時(shí)要保持警惕，確保與正規(guī)渠道溝通，并充分了解自身權(quán)益與保險(xiǎn)產(chǎn)品的具體條款。

風(fēng)險(xiǎn)提示：購買保險(xiǎn)前，請?jiān)u估個(gè)人需求；購買保險(xiǎn)后，仔細(xì)閱讀產(chǎn)品條款并守約。若需退保，請遵循正規(guī)途徑辦理，理性處理，勿輕信非法代理退保，以免自陷困境。

識(shí)破銷售誤導(dǎo)，維護(hù)自身權(quán)益

錢先生前往銀行的本意是安全地將資金存入銀行以獲取穩(wěn)定的利息收入，然而，在銷售人員的巧舌如簧之下，他錯(cuò)誤地將一份保險(xiǎn)產(chǎn)品當(dāng)作了傳統(tǒng)的銀行存款。這一過程中，銷售人員可能利用了消費(fèi)者對金融產(chǎn)品知識(shí)的相對匱乏，以及對銀行這一傳統(tǒng)金融機(jī)構(gòu)的信任，通過模糊表述或夸大收益的方式，誤導(dǎo)了錢先生的決策。在簽署合同后，錢先生未能及時(shí)審閱并理解保險(xiǎn)合同中的詳細(xì)條款，特別是關(guān)于保險(xiǎn)期限、繳費(fèi)方式、退保規(guī)定以及可能面臨的損失等重要信息。這種疏忽不僅讓他在一年后取款時(shí)遭遇了意外，也導(dǎo)致了他在經(jīng)濟(jì)上的不必要損失。

錢先生輕信銷售人員的推薦，沒有具體了解產(chǎn)品便輕易購買產(chǎn)品，事后也沒有仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)合同，導(dǎo)致自身的權(quán)益受損。

風(fēng)險(xiǎn)提示：確實(shí)有部分保險(xiǎn)銷售人員為提高銷售業(yè)績，在保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售過程中，向消費(fèi)者提供與實(shí)際不符或讓人誤解的信息，誘導(dǎo)消費(fèi)者購買保險(xiǎn)產(chǎn)品。那么作為消費(fèi)者該怎么防范呢？那就是不輕信別人推薦，要確認(rèn)保險(xiǎn)合同內(nèi)容再投保，認(rèn)真了解擬購買產(chǎn)品的承保機(jī)構(gòu)、保障范圍、除外責(zé)任、保費(fèi)、保險(xiǎn)金賠償或給付條件等，選擇最適合自己需求、風(fēng)險(xiǎn)承受能力和經(jīng)濟(jì)實(shí)力的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)合同，不要忽視“責(zé)任免除”

2018年8月，田先生為自己兒子購買了一份重大疾病保險(xiǎn)，附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。2024年5月，田先生的兒子因?yàn)閷W(xué)習(xí)壓力太大，精神焦慮、抑郁住院治療。經(jīng)醫(yī)生診斷為“伴有精神病性癥狀的重度抑郁癥”，隨后田先生向保險(xiǎn)公司提出理賠申請。

經(jīng)審核，田先生兒子所患疾病屬于保險(xiǎn)合同中責(zé)任免除范圍，故客戶本次理賠結(jié)果為拒賠拒保退還現(xiàn)金價(jià)值。對此田先生非常不解，認(rèn)為自己兒子因?yàn)橐钟舭Y住院治療，不屬于免責(zé)范圍，保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。

在保險(xiǎn)合同中責(zé)任免除條款中明確約定“被保險(xiǎn)人精神和行為障礙（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）為準(zhǔn)），本合同終止，本公司向投保人退還本合同的現(xiàn)金價(jià)值?！?/p>

本案中，田先生模糊了抑郁癥和精神病的概念，對于責(zé)任免除的范圍理解也有偏差。抑郁癥本身就是屬于精神疾病的一種，只是程度相對較低，且田先生兒子本次住院醫(yī)生明確診斷為“伴有精神病性癥狀的重度抑郁癥”，屬于精神及行為障礙疾病范疇，確實(shí)屬于保險(xiǎn)免責(zé)范圍。

風(fēng)險(xiǎn)提示：消費(fèi)者在投保時(shí)一定要對保險(xiǎn)合同的重要條款內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)的閱讀和全面的了解，切忌只關(guān)注保險(xiǎn)合同的保障范圍，而忽視了責(zé)任免除條款，對保險(xiǎn)的保障范圍產(chǎn)生過高的預(yù)期，避免發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)產(chǎn)生不必要的糾紛。

理賠報(bào)案流程通常包括以下幾個(gè)步驟：

事故發(fā)生后立即通知：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)盡快通知保險(xiǎn)公司。許多保險(xiǎn)公司提供24小時(shí)報(bào)案服務(wù)。

準(zhǔn)備相關(guān)材料：根據(jù)保險(xiǎn)合同的要求，準(zhǔn)備必要的理賠文件，如保險(xiǎn)單、身份證明、事故證明、醫(yī)療記錄、費(fèi)用發(fā)票等。

填寫理賠申請書：按照保險(xiǎn)公司提供的格式填寫理賠申請書，提供事故發(fā)生的詳細(xì)情況。

提交理賠資料：將填寫好的理賠申請書和準(zhǔn)備好的相關(guān)材料提交給保險(xiǎn)公司?？梢酝ㄟ^郵寄、電子郵件或直接送達(dá)的方式提交。

保險(xiǎn)公司受理：保險(xiǎn)公司收到理賠資料后，會(huì)進(jìn)行受理，并可能安排人員進(jìn)行現(xiàn)場勘查或調(diào)查。

理賠審核：保險(xiǎn)公司會(huì)對提交的資料進(jìn)行審核，確認(rèn)是否符合理賠條件。

理賠決定：審核通過后，保險(xiǎn)公司會(huì)做出理賠決定，并通知申請人。

賠付：如果理賠申請被批準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司會(huì)按照合同約定進(jìn)行賠付。

理賠跟進(jìn)：如果理賠申請被拒絕或有異議，可以要求保險(xiǎn)公司提供拒賠理由，并根據(jù)需要進(jìn)行申訴或?qū)で蠓蓭椭?/p>

記錄保存：無論理賠結(jié)果如何，都應(yīng)保存好所有相關(guān)的文件和通信記錄，以備后續(xù)可能需要。

注意：不同的保險(xiǎn)公司和不同類型的保險(xiǎn)產(chǎn)品可能會(huì)有不同的理賠流程和要求，因此在購買保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)仔細(xì)閱讀合同條款，了解具體的理賠流程和所需材料。如有疑問，應(yīng)及時(shí)咨詢保險(xiǎn)公司的客服人員。

理賠服務(wù)常見問題

理賠服務(wù)是保險(xiǎn)消費(fèi)者在保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，向保險(xiǎn)公司申請賠償?shù)倪^程。在理賠服務(wù)中，消費(fèi)者可能會(huì)遇到以下常見問題：

理賠流程不清楚：消費(fèi)者可能不了解理賠的具體步驟，包括報(bào)案、提交材料、審核等環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)公司通常會(huì)提供詳細(xì)的理賠指南，消費(fèi)者應(yīng)仔細(xì)閱讀或咨詢工作人員了解流程。

理賠材料不齊全：理賠時(shí)需要提供一系列證明材料，如事故證明、醫(yī)療記錄、費(fèi)用發(fā)票等。準(zhǔn)備不齊全可能導(dǎo)致理賠申請延誤或被拒絕。

理賠時(shí)效問題：保險(xiǎn)公司在接到理賠申請后，通常有一定時(shí)間的審核期限。消費(fèi)者應(yīng)了解并關(guān)注理賠進(jìn)度，必要時(shí)可詢問保險(xiǎn)公司處理進(jìn)度。

保險(xiǎn)公司拒賠：如果保險(xiǎn)公司拒絕賠付，消費(fèi)者可以了解拒賠的具體原因，并有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況決定是否申訴或采取法律手段維護(hù)權(quán)益。

續(xù)保問題：對于短期健康保險(xiǎn)，消費(fèi)者應(yīng)注意保險(xiǎn)期間和續(xù)保條款。短期健康保險(xiǎn)通常不含有保證續(xù)保條款。消費(fèi)者需要提升保險(xiǎn)意識(shí)，選擇適合自己的險(xiǎn)種和產(chǎn)品。

健康告知不實(shí)：在申請理賠時(shí)，如果保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)投保時(shí)的健康告知信息不實(shí)，可能會(huì)影響理賠結(jié)果。

富德生命人壽重慶分公司提醒消費(fèi)者在購買保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)充分了解保險(xiǎn)條款，關(guān)注保險(xiǎn)責(zé)任、理賠條件和具體流程，以便在需要時(shí)能夠順利進(jìn)行理賠。如有疑問，應(yīng)及時(shí)與保險(xiǎn)公司溝通。